Perú | Entre las vacunas y la reforma… decisiones urgentes de gestión sanitaria – Por Víctor Zamora
Los conceptos vertidos en esta sección no reflejan necesariamente la línea editorial de Nodal. Consideramos importante que se conozcan porque contribuyen a tener una visión integral de la región.Por Víctor Zamora, exministro de salud
“Maximizar nuestro esfuerzo para alcanzar la vacunación de toda nuestra población en el menor tiempo posible” fue el compromiso asumido por el Señor Presidente de la República en el discurso de asunción al cargo. Pero no se trataba de cualquier ofrecimiento, era el enunciado de la primera línea política de su gobierno.
En la misma sección y líneas más abajo, el presidente Castillo se comprometió a concretar un nuevo sistema de salud con cinco características, “universal, unificado, gratuito, descentralizado y participativo”.
Con 38 millones de vacunas aplicadas, con 16,6 millones de personas protegidas con dos dosis, con los grupos más vulnerables empezando a recibir su tercera dosis, con niños y adolescentes ya incorporados en el calendario vacunal y con los niños entre 5 y 12 esperando a recibir la suya tan pronto como enero de próximo año –toda vez que la dotación de vacunas está garantizada–, sería mezquino no reconocerle al ministro Hernando Cevallos que estemos en este punto. Si se pone en perspectiva, en estos 100 días esta gestión ha logrado más que triplicar el número de personas protegidas que las que recibió el 28 de julio.
Por supuesto, siempre habrá ángulos que mejorar, siendo los dos principales la preocupante reducción del número de vacunados diarios en las últimas semanas y las inequidades en la cobertura vacunal entre los más ricos y los más pobres. En el primer caso, las cifras de las últimas semanas muestran una tendencia hacia la baja desde el 11 de setiembre, fecha en que se alcanzó una cifra récord de 600 mil vacunados en un solo día.
En lo segundo, las inequidades aún son manifiestas; mientras barrios mesocráticos como Lince, Pueblo Libre y Jesús María ya superaron el 70% con segunda dosis, en EL Agustino, Villa El Salvador, San Juan de Lurigancho, San Juan de Miraflores, Ventanilla, Carabayllo y Puente Piedra apenas superaban el 50 por ciento a fines del octubre. Lo mismo se puede decir de ciertos territorios, mientras Lima (Región), Callao, Ancash e Ica ya superaron el 80 por ciento de la vacunación de la población mayor de 40 años (la más vulnerable), hay regiones muy rezagadas, siendo Puno la más rezagada de todas ya que no ha superado el 60% de población vacunada en mayores de 60 años y tiene menos del 45% en la población entre 40 y 60.
Reforma del sistema de salud
En materia de la reforma del sistema la situación todavía espera definiciones de rumbo. El primer momento, después del discurso presidencial, fue el 26 de agosto. El en ese entonces, Premier Guido Bellido presenta sus lineamientos de gestión en búsqueda del voto de envestidura. Se esperaba que presentara una propuesta más detallada sobre la anunciada reforma, en el entendido que su discurso recoge las propuestas que entregan los ministros de las diferentes carteras, incluido la de salud.
Tres puntos llaman la atención en esa alocución. El primero, la mención al “intercambio prestacional”, propuesta hasta ahora fallida que ha aparecido en el discurso de los últimos cinco presidentes; el segundo, la mención enfática a que ninguna institución prestadora de servicios de salud absorberá a otra; y, quizá lo más sorprendente, es que la sección titulada “crearemos un Sistema Único de Salud” se queda en el mero título… no tiene contenido.
Guido Bellido no tarda en ser removido del cargo y es reemplazado por la abogada Mirtha Vásquez el 7 de octubre. El 26 de ese mes se publica el Decreto Supremo 164-2021-PCM que aprueba la Política General de Gobierno para el periodo 2021-2026 y que incluye 10 ejes de política. El primer eje es la “generación de bienestar y protección social con seguridad alimentaria”, el mismo que contiene 7 lineamientos prioritarios, el segundo de ellos titulado “Preservar la vida y la salud”. Bajo esta sección se incluyen, a su vez, 7 líneas de intervención. Una de ellas considera “establecer un sistema de salud universal, unificado, gratuito, descentralizado y participativo”. En otras palabras, recoge el discurso presidencial, pero, una vez más, no lo desarrolla.
No es sino hasta el discurso de investidura de la nueva presidenta del consejo de ministros frente a la representación congresal el 25 de octubre, en que se anuncia la primera acción: “la presentación de una propuesta de ley de unificación del sistema nacional de salud” y algunas de sus características, tales como su progresividad, que se hará en coordinación con los subsectores y que incluirá una agendad digital unificada de salud que facilitará el proceso de historia clínica electrónica única (esta parte de la propuesta ya la hemos escuchado, también, en más de un discurso presidencial). Incluye, también, la futura creación del SUS (Seguro Universal del Salud) sobre la base del SIS.
El discurso luego, en la misma sección salud, se decanta por acciones aisladas y, nuevamente, fragmentadas. Aparece, otra vez, el famoso “intercambio prestacional”.
Sistema único de salud
En resumen, asumimos que pronto se nos develará la propuesta de sistema único público de salud que se le propone al país. Sin embargo, hay temas que no tienen nada que ver con el proceso de vacunación y que tampoco pueden esperar a la gran reforma sectorial, que, todos sabemos, tomará algunos lustros llevarla a cabo. Me refiero a temas de gestión sanitaria urgentes. Me referiré a un par de ellas que considero más relevantes:
El primero, medicamentos y tecnología. Como ya es bien sabido, nuestro sistema de salud es muy precario, entre otras cosas por un déficit financiero. Invertimos en nuestro sistema público de salud solo 3.1 del PBI; esto es, la mitad de lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud. Como la plata no alcanza para todo lo que necesitamos, terminamos comprando lo que nos falta en el mercado, gastando de nuestro bolsillo, empobreciéndonos cuando enfermamos. Este gasto equivale al 30% de todo lo que se invierte en salud en el Perú, esto es 1 de cada 3 soles. Casi la mitad de ese sol que sale del bolsillo se orienta a la compra de medicinas. En otras palabras, la gente tiene el riesgo de caer en la pobreza o hundirse más en ella por tener que comprar medicinas. Cuanto más grave la enfermedad, mayor riesgo de pobreza. Imagínense ustedes en el caso del cáncer.
En un país azolado por la pandemia, con miles de empleos formales perdidos, con el deterioro en los ingresos, con un incremento en los precios de la canasta básica, no tener sentido de urgencia en intervenir con política públicas para reducir el gasto de bolsillo en medicamentos linda con la indolencia.
Así lo entendió la Dra. Tomás, ex ministra de salud, quien durante su gestión bregó por la aprobación del Decreto de Urgencia 017-2019 vía el cual se incorpora en el SIS a toda la población sin seguro alguno, enterrando así la malhadada focalización. La otra medida fue el Decreto de Urgencia 007-2019 que “declara a los medicamentos, productos biológicos y dispositivos médicos como parte esencial del derecho a la salud y dispone medidas para garantizar su disponibilidad”.
Este último decreto es particularmente relevante, entre otros puntos importantes, por que le asigna al MINSA el poder de operador logístico de medicamentos del sistema público, así como autoriza al MINSA a comercializar los medicamentos genéricos. Ambas medidas esperan una decisión política para su implementación. ¿Falta de recursos financieros? No. Parte del proyecto de endeudamiento en salud con el BID y el Banco Mundial contemplan su implementación.
Centro Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
Durante mi gestión se dio el DL 1504, el cual crea el Centro Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias dentro del INS, entidad de extrema importancia para decidir en qué medicamentos o tecnologías utilizar nuestros escasos recursos. Esto no ha sido implementado aún por falta de una nueva estructura organizacional y presupuestaria del INS para poder cumplir lo que la ley le demanda… vale decir, gestión. No lo hizo el gobierno de transición y aun no lo hace este.
Durante la pandemia una de las barreras para acceder a medicamentos innovadores (como la vacuna) fue la falta de herramientas modernas que nos permitan hacer lo que acaba de hacer, por ejemplo, Japón, comprar 1.6 millones de unidades de Molnupiravir, un antiviral oral para la COVID 19 de reciente descubrimiento, antes que haya sido registrado para su uso oficial. Esto se denomina compra a futuro. Al igual que este mecanismo, tampoco podemos hacer compras bajo otro tipo de modalidades; por ejemplo, riesgo compartido o negociaciones bilaterales. El gobierno de transición no lo hizo y este aun no empieza la discusión al respecto a pesar que el Artículo 5 de la Ley N° 31336 o Ley Nacional del Cáncer, aprobada el 9 de agosto de este año permite incorporarlas, al menos para medicamentos contra esta enfermedad.
Aprobar el nuevo ROF del INS que le permita hacer mejor las evaluación de tecnologías sanitarias, acelerar el proceso de implementación del operador logístico que nos permita hacer mejores compras por volumen, tener nuestra propia cadena pública de venta de medicamentos genéricos; y, modernizar nuestro sistema de compras de productos innovadores, especialmente para enfermedades como el cáncer o las raras y huérfanas son temas de gestión que impactan no solo en la salud de nuestros compatriotas, sino en su satisfacción con el servicio y en la economía familiar que esperan una acción urgente de gobierno.
Historia clínica digital
Otra área que ya está legislada y que está al pendiente de una decisión de gestión es la famosa historia clínica digital. La decisión sobre qué modelo usar e iniciar su implementación se tomaron durante la primera ola de la pandemia. Posteriormente, estas decisiones se pusieron en la congeladora. EsSalud, en cambio, continuó su camino independiente e inició el proceso el cual se encuentra ya bastante avanzado. Lo mismo ha pasado ya con un par de regiones que, cansados de esperar una decisión del MINSA, ya han decidido un camino propio. Lo mismo sucede en el sector privado. Si el MINSA quiere cumplir su rol rector y acelerar el proceso de implementación de una herramienta clave para mejorar la gestión clínica y administrativa debe tomar de forma urgente decisiones clave para acelerar el proceso.
Resumiendo, la vacunación, aún con aspectos a mejorar, está entre los grandes aciertos del gobierno del ministro Cevallos y del presidente Castillo; sin embargo, la gran propuesta de creación del sistema único de salud se encuentra aún en la nebulosa. Mientras, existen áreas que esperan decisiones urgentes y que afectan la salud de las personas, la credibilidad en el sistema y la economía de millones de peruanos. Necesitamos recuperar el sentido de urgencia.
