Hacia una nueva salud pública en Chile: claves para responder a los desafíos del país – Por Verónica Iglesias

Por Verónica Iglesias *

La crisis de la salud pública en nuestro país se viene desarrollando desde hace un par de décadas. El gasto público en salud en Chile es más bajo comparado con los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), y durante el 2019 el porcentaje disminuyó en 0,11 puntos respecto de 2018 (5,4% y 5,51%, respectivamente, del Producto Interno Bruto –PIB–). Si estas cifras se llevan al gasto en el sector público, este porcentaje es aún menor, lo que se traduce en menor infraestructura, menor dotación de recursos humanos, falta de insumos, falta de equipos de alta tecnología, largas listas de espera, pocos recursos destinados a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, entre otras variables. Todas estas son condiciones a las que se enfrenta de manera permanente la población que se atiende en el sector público (78%). El desfinanciamiento y las limitaciones en la respuesta del sistema en su conjunto frente a las necesidades de salud de la población fueron parte sustancial de las demandas elaboradas desde la sociedad civil durante el estallido social, que puso sobre la mesa los cambios estructurales que el sistema de salud necesita.

No es de extrañar entonces que en el contexto de crisis basal, la crisis provocada por la pandemia haya puesto de manifiesto nuevamente las condiciones desiguales en las que vive nuestra población, desnudando las deficiencias que nuestro sistema tiene para enfrentarlas. La salud es expresión de cómo se han experimentado los determinantes sociales desde que las personas nacen y aquellos determinantes relacionados con el sistema de salud. De manera fundamental, influye la estratificación social, entornos y condiciones de vida a nivel colectivo con su resultado en los estilos de vida. El contexto de la actual epidemia es una situación que por afectar simultáneamente a toda la población deja muy al desnudo las determinaciones sociales, incluido el propio sistema de salud. Las desigualdades en salud son materia conocida, y en este contexto resulta evidente que se requiere abordar con recursos y estrategias factores que están determinando una mayor carga de morbilidad y mortalidad. En nuestro país, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer son las patologías que generan una mayor tasa de mortalidad y representan alrededor de un 27% y 25% del total de las defunciones, respectivamente.

Las enfermedades cardiovasculares están muy relacionadas con los estilos de vida (sedentarismo o alimentación saludable) y factores de riesgo en los cuales nuestro país está en los primeros lugares del ranking de la OCDE, con altas frecuencias de consumo de tabaco, obesidad, hipertensión y diabetes, siendo varios de estos factores más prevalentes en el nivel socioeconómico más bajo. En niños, preocupa la alta prevalencia de sobrepeso y obesidad, la que alcanza cifras cercanas al 45%, lo que debe ser abordado con urgencia dado el riesgo que representa para la salud mantener esta condición.

Un aspecto relevante para el análisis en el contexto de pandemia ha sido el rol fundamental de la Atención Primaria en Salud (APS), pieza clave de la red asistencial en la respuesta territorial, cuya ausencia, por definición, en el sistema privado ha mostrado la cara de ese subsistema en términos de su compromiso real con la salud de las personas. En esta pandemia, las labores de seguimiento y trazabilidad, principales actividades en el enfrentamiento de la misma, representan el acompañamiento preventivo que no es posible garantizar desde lo privado. Es fundamental hoy y mañana destinar más recursos para fortalecer a la Atención Primaria que, bajo el Modelo de Salud Integral, Familiar y Comunitario, tiene como desafío implementar las acciones de promoción y prevención, y favorecer la participación comunitaria, empoderando a la ciudadanía como agente de cambio de su propia situación de salud. Para ello, antes de la pandemia, se había establecido como mínimo necesario que el per cápita aumentase de $7.000 a $10.000, pero hoy, en función de la pandemia, parece claro que también es relevante repensar la forma de financiamiento de la APS. En relación a la participación de la comunidad organizada, esta ha tenido un papel relevante a nivel territorial, muchas veces sin un diálogo posible con las estructuras del gobierno local, lo que ha dejado de manifiesto las deficiencias actuales en los mecanismos y las limitadas formas de participación y transferencia de poder a las personas y comunidades. Las organizaciones sociales y comunitarias han desplegado su trabajo no sólo en tiempos de crisis, sino siempre que el Estado no ha logrado dar respuesta con el sentido de urgencia requerido a las necesidades básicas de grupos más vulnerables.

El ambiente psicosocial es parte fundamental en las determinaciones sociales de la salud, y evidentemente estas van mucho más allá de las políticas del sector salud, pues involucran un amplio espectro de políticas públicas intersectoriales, las que deberían estar orientadas a hacer posible una mejor calidad de vida y evitar la enfermedad, disminuyendo las brechas de desigualdad en la salud en su más amplio sentido. Para ello se requiere que concurran sectores como economía, trabajo, vivienda, medio ambiente y otros, cuyas políticas también deberían estar al servicio del bienestar de la población. Hemos visto en esta pandemia que la falta de enfrentamiento conjunto de las dimensiones sanitarias, sociales y económicas ha llevado a que sólo un segmento acotado de la población haya podido “quedarse en casa”, lo que ha dado como resultado un elevado número de casos y personas contagiantes, que nos podrían mantener en una situación peligrosa de endemia prolongada mientras no se cuente con una vacuna. Esta situación ha afectado con mayor fuerza a comunas en que se concentran determinantes como menor nivel socioeconómico, mayor hacinamiento, mayor porcentaje de personas migrantes, precariedad e informalidad laboral, entre otras. Es fundamental comprender, como sociedad, que en la medida en que los países disminuyen la desigualdad, también alcanzan mayor nivel de bienestar y paz social, lo que va acompañado de mayor progreso. De esta manera, las acciones que se realicen hoy o la falta de ellas tendrá sus resultados en el mediano o largo plazo, por eso resulta urgente actuar: no se puede esperar resultados diferentes si no se generan cambios.

A nivel del sistema de salud se requiere de una reforma estructural que, en el marco de una nueva Constitución, nos conduzca hacia un sistema público universal de salud, con una red pública fortalecida y sin lucro, lo que permitirá avanzar hacia una reducción de las inequidades en salud. También se necesita transitar desde el modelo biomédico orientado a la atención de salud y la sobremedicalización, que ha quedado en evidencia en el enfrentamiento inicial de la pandemia, hacia un modelo de salud pública colectiva. Un modelo de atención que, más allá del discurso, tenga su eje en la APS, que considere las particularidades del territorio y las necesidades de salud de su población, que reconozca los saberes de pueblos originarios, que participe activamente del empoderamiento de su comunidad para el ejercicio de sus derechos en salud, a fin de que alcance mayores niveles de participación y le permita ser corresponsable del proceso de salud.

La pandemia también ha puesto de manifiesto la necesidad de que la gestión pública del sector salud cuente con profesionales sólidamente formados en salud pública. Nuestra Universidad de Chile, a través de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina, forma anualmente entre 60 y 70 estudiantes de posgrado y especialidad médica en salud pública, y cuenta con el único Doctorado en Salud Pública de nuestro país. Adicionalmente, la formación de más de mil estudiantes al año en cursos y diplomas de educación continua permite la actualización de un importante grupo de profesionales de instituciones públicas. Pero, sin duda, se requiere un mayor aporte financiero del Estado para que las universidades públicas puedan cumplir con su rol en la formación de profesionales y equipos capaces de enfrentar los desafíos actuales y futuros, mucho más allá de los recursos individuales. En el ámbito de la investigación, la Universidad de Chile ha respondido con mucha creatividad y potencia frente a las necesidades que ha levantado la pandemia, y esto ha dejado de manifiesto las limitaciones en la disponibilidad de fondos para la investigación en el área de salud pública.

La pandemia deja a su paso aprendizajes e interrogantes e interpela a toda la institucionalidad pública a realizar los cambios necesarios para enfrentar los grandes desafíos del país y responder frente a las legítimas demandas de justicia social de la ciudadanía.

* Académica y Doctora en Salud Pública. Directora de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.